Szymanski und Kollegen Rechtsanwälte

Mandant

Vorname, Nachname

Straße, Hausnummer

Plz; Wohnort

Ihre Emailadresse

Telefonnummer

Mobilnummer

Ihre Bank (Institut)

IBAN

Sind Sie rechtsschutzversichert? ja nein

Ihre Rechtsschutzversicherungsgesellschaft

Höhe der Selbstbeteiligung in €

Versicherungsnehmer

Versicherungsnummer

Der Unfall

Datum des Unfalls

Uhrzeit des Unfalls

Unfallort Straße

Unfallort und PLZ

Wurde der Unfall von Polizei aufgenommen? ja nein

Polizeidienststelle

Aktenzeichen Polizei

Name des Fahrers (Ihr Fahrzeug)

Adresse Fahrzeugführer - sofern abweichend zu Ihrer Adresse

Kennzeichen Ihres Fahrzeuges

Gegner

Vor- und Nachname Unfallgegner (Halter)

Straße, Hausnr Unfallgegner

Plz, Ort Unfallgegner

Kennzeichen Unfallgegner

Falls abweichend Name Fahrer Unfallgegner

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

KFZ Haftpflichtversicherung Gegner

Versicherungsnummer KFZ Haftpflicht Gegner

Schadennummer KFZ Haftpflicht Gegner

Zeugen

Zeuge 1: Vorname, Name

Zeuge 1: Straße, Hausnr

Zeuge 1: PLZ; Ort

Zeuge 2: Vorname Name

Zeuge 2: Straße, Hausnr

Zeuge 2: PLZ; Ort

Email oder Tel.Nr Zeugen

Was ist passiert

Unfallschilderung

Gibt es Fotos von der Unfallstelle? ja nein

Gibt es Fotos von den beteiligten Fahrzeugen? ja nein

Mein Fahrzeug ist geleast oder finanziert. ja nein

Name Leasinggeber oder Bank

Vertragsnr Leasinggeber oder Bank

Adresse Leasinggeber oder Bank

Besteht eine Vollkaskoversicherung? ja nein

Name der Vollkaskoversicherung

Wurde eine Fahrerschutzversicherung abgeschlossen? ja nein

Sind Sie betreffend Ihres Fahrzeuges vorsteuerabzugsberechtigt? ja nein

Ich lasse mein Fahrzeug reparieren. ja nein

Name Werkstatt

Adresse Werkstatt

Ich repariere in Eigenleistung. ja nein

Das Fahrzeug kann trotz Unfall genutzt werden. ja nein

Wurde Ihr Fahrzeug abgeschleppt? ja nein

Wo steht Ihr Fahrzeug?

Ich wurde durch den Unfall verletzt. ja nein

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Mit der Übersendung des Aufnahmebogens bestätigen Sie, dass Sie die nachstenden Allgemeinen Mandatsbestimmungen akzeptieren, über das bestehende Widerrufsrecht informiert wurden (Anlage 2 der Allgemeinen Mandatsbedingungen) und uns zu den Bedingungen der ebenfalls nachstenden Vollmacht in dieser Sache beauftragen ja

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