Patientenakte einsehen: Ihre Rechte bei Behandlungsfehlern

Nach einer ärztlichen Behandlung bleiben manchmal Fragen offen. Warum wurde eine bestimmte Untersuchung nicht durchgeführt? Wurden auffällige Befunde rechtzeitig erkannt? Hat der Arzt angemessen auf Beschwerden reagiert? Und wurden vor einer Operation alle wesentlichen Risiken erklärt? Antworten auf diese Fragen können sich in der Patientenakte finden. Sie dokumentiert den Verlauf einer medizinischen Behandlung und ist häufig ein entscheidendes Beweismittel, wenn der Verdacht auf einen ärztlichen Behandlungsfehler besteht. Patienten haben das Recht, ihre vollständige Behandlungsakte einzusehen und eine erste kostenlose Kopie zu erhalten. Welche Unterlagen dazugehören, welche Pflichten Ärzte bei der Dokumentation haben und welche rechtlichen Folgen fehlende Einträge haben können, erklären wir Ihnen in diesem Beitrag. Was muss ein Arzt in der Patientenakte dokumentieren? Ärzte und andere Behandelnde sind nach § 630f des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) verpflichtet, eine Behandlungsakte zu führen. Diese kann in Papierform oder elektronisch angelegt werden. Die Dokumentation muss grundsätzlich in einem unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung erfolgen. Festzuhalten sind alle medizinisch wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse. Dazu gehören insbesondere: - Die Krankengeschichte und die vom Patienten geschilderten Beschwerden - Ärztliche Untersuchungen, Diagnosen und erhobene Befunde - Laborergebnisse und andere wichtige Untersuchungsergebnisse - Durchgeführte Behandlungen, Operationen und deren Auswirkungen - Verordnete Therapien und ihre Wirkungen - Ärztliche Aufklärungsgespräche und Einwilligungen des Patienten - Arztbriefe und wichtige Informationen zum weiteren Behandlungsverlauf Die Dokumentationspflicht hat einen wichtigen medizinischen Zweck. Auch ein später behandelnder Arzt muss nachvollziehen können, welche Untersuchungen bereits durchgeführt wurden, welche Diagnosen gestellt wurden und welche Behandlung erfolgt ist. Gleichzeitig kann eine vollständige Patientenakte helfen, mögliche Fehler im Behandlungsverlauf aufzudecken. Warum ist die Patientenakte bei einem Behandlungsfehler so wichtig? Besteht der Verdacht auf einen ärztlichen Behandlungsfehler, ist die Patientenakte häufig eine der wichtigsten Grundlagen für die rechtliche Prüfung. Anhand der Dokumentation lässt sich beispielsweise nachvollziehen, wann bestimmte Beschwerden erstmals aufgetreten sind, welche Untersuchungen veranlasst wurden und wie die behandelnden Ärzte auf auffällige Ergebnisse reagiert haben. Auch die Frage, ob ein Patient vor einer Operation ausreichend aufgeklärt wurde, kann anhand der Behandlungsunterlagen geprüft werden. Allerdings lässt sich nicht allein aus der Patientenakte beurteilen, ob tatsächlich ein Behandlungsfehler vorliegt. Häufig ist zusätzlich eine medizinische Begutachtung erforderlich. Besonders wichtig wird die Dokumentation, wenn medizinisch notwendige Maßnahmen nicht in der Patientenakte vermerkt sind. Was passiert, wenn wichtige Einträge in der Patientenakte fehlen? Eine unvollständige Patientenakte bedeutet nicht automatisch, dass ein Behandlungsfehler vorliegt. Fehlende Einträge können jedoch erhebliche rechtliche Folgen haben. Nach § 630h Absatz 3 BGB gilt eine besondere Beweisregel: Wurde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme oder ihr Ergebnis nicht ordnungsgemäß dokumentiert, wird vermutet, dass diese Maßnahme nicht durchgeführt wurde. Das kann für Patienten von großer Bedeutung sein. Ein Beispiel: Nach einer Operation treten Beschwerden auf, die eine weitere medizinische Untersuchung erforderlich machen. In der Patientenakte findet sich jedoch kein Hinweis darauf, dass diese Untersuchung durchgeführt wurde. Unter den gesetzlichen Voraussetzungen kann dann vermutet werden, dass die Untersuchung tatsächlich unterblieben ist. Ob daraus ein Behandlungsfehler und ein Anspruch auf Schadensersatz oder Schmerzensgeld folgt, muss im Einzelfall geprüft werden. Darf ein Arzt die Patientenakte nachträglich ändern? Eine nachträgliche Änderung der Patientenakte ist nicht grundsätzlich verboten. Ärzte dürfen Eintragungen berichtigen oder ergänzen. Allerdings stellt § 630f BGB klare Anforderungen: Der ursprüngliche Inhalt muss weiterhin erkennbar bleiben. Außerdem muss nachvollziehbar sein, wann die Änderung vorgenommen wurde. Diese Vorgaben gelten auch für elektronische Patientenakten. Ein Arzt darf daher einen früheren Eintrag nicht einfach so verändern, dass die ursprüngliche Dokumentation nicht mehr erkennbar ist. Bei der Prüfung eines möglichen Behandlungsfehlers kann es deshalb wichtig sein, festzustellen, wann bestimmte Angaben dokumentiert wurden und ob später Änderungen erfolgt sind. Haben Patienten Anspruch auf Einsicht in ihre vollständige Patientenakte? Ja. Patienten haben nach § 630g BGB grundsätzlich das Recht, unverzüglich Einsicht in ihre vollständige Behandlungsakte zu erhalten. Sie können außerdem eine Kopie ihrer Unterlagen verlangen. Die erste Abschrift der Patientenakte muss kostenlos zur Verfügung gestellt werden. Das gilt auch für elektronische Abschriften. Patienten müssen dafür weder einen Behandlungsfehler vermuten noch begründen, weshalb sie ihre Unterlagen einsehen möchten. Nur in gesetzlich vorgesehenen Ausnahmefällen darf die Einsicht verweigert werden. Das ist beispielsweise möglich, wenn erhebliche therapeutische Gründe oder erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen. Eine Ablehnung muss begründet werden. Die Einsicht in die Patientenakte ist damit ein wichtiges Patientenrecht. Sie ermöglicht es, den eigenen Behandlungsverlauf nachzuvollziehen und gegebenenfalls rechtlich überprüfen zu lassen. Wie lange muss eine Patientenakte aufbewahrt werden? Nach § 630f Absatz 3 BGB müssen Behandelnde die Patientenakte grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufbewahren. Andere gesetzliche Vorschriften können längere Aufbewahrungsfristen vorsehen. Besteht der Verdacht auf einen Behandlungsfehler, ist es sinnvoll, möglichst frühzeitig eine vollständige Kopie der Behandlungsunterlagen anzufordern und aufzubewahren. Was können Sie tun, wenn Unterlagen fehlen oder die Patientenakte unvollständig ist? Wenn Ihnen nur ein Teil Ihrer Behandlungsunterlagen ausgehändigt wird oder wichtige Dokumente fehlen, sollten Sie zunächst die vollständige Patientenakte schriftlich anfordern. Dabei empfiehlt es sich, ausdrücklich auch Untersuchungsbefunde, Arztbriefe, Operationsberichte und Aufklärungsunterlagen anzufordern, soweit diese Bestandteil der Behandlungsakte sind. Erhalten Sie trotz Ihrer Anfrage keine vollständigen Unterlagen, kann eine anwaltliche Prüfung sinnvoll sein. Gerade bei einem möglichen Behandlungsfehler kommt es darauf an, welche medizinischen Maßnahmen hätten dokumentiert werden müssen und welche rechtlichen Konsequenzen sich aus fehlenden Einträgen ergeben. Patientenakte prüfen lassen: Fachanwältin für Medizinrecht in Gelnhausen Sie haben Zweifel daran, ob Ihre ärztliche Behandlung ordnungsgemäß durchgeführt wurde? Sie vermuten einen Diagnosefehler, einen Operationsfehler oder eine unzureichende ärztliche Aufklärung? Die Patientenakte kann wichtige Hinweise liefern. Ob tatsächlich ein Behandlungsfehler vorliegt und ob Ansprüche auf Schadensersatz oder Schmerzensgeld bestehen, muss jedoch sorgfältig geprüft werden. Unsere Rechtsanwaltskanzlei Szymanski und Kollegen in Gelnhausen berät und vertritt Patienten aus dem Main-Kinzig-Kreis, Hanau und der umliegenden Region bei möglichen ärztlichen, zahnärztlichen und pflegerischen Behandlungsfehlern. Rechtsanwältin Anna-Lisa Schmidt, Fachanwältin für Medizinrecht, unterstützt Sie bei der rechtlichen Bewertung Ihrer Behandlungsunterlagen und der Prüfung möglicher Ansprüche. Wenn Sie vermuten, dass bei Ihrer medizinischen Behandlung etwas falsch gelaufen ist, nehmen Sie gerne Kontakt mit unserer Kanzlei in Gelnhausen auf. Wir beraten Sie zu Ihren Patientenrechten und prüfen mit Ihnen, welche weiteren Schritte sinnvoll sind. Anna-Lisa Schmidt Rechtsanwältin Fachanwältin für Medizinrecht Szymanski und Kollegen Rechtsanwälte, Gelnhausen